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Pedro GORROTXATEGI GORROTXATEGI, Centro de Salud de Ermua. Bizkaia
Ainhoa ITURRIOZ, Centro de Salud de Elgoibar. Gipuzkoa
En atención primaria nos encontramos ante las preguntas de los padres sobre la conveniencia o no de administrar a los niños vacunas que se encuentran fuera del calendario vacunal. Una de ellas es la vacuna conjugada frente al neumococo, que salvo alguna comunidad concreta, como es el caso de la Comunidad de Madrid, se encuentra fuera de financiación. Surge entonces en nosotros la duda de cómo aconsejar a estos padres. ¿Es adecuada la vacunación?, ¿qué limitaciones tiene?, ¿es una protección adecuada frente a la enfermedad neumocócica?
Las infecciones neumocócicas son una causa importante de enfermedades graves en niños menores de 2 años de edad y en adultos mayores de 65 años. Puede producir bacteriemia (infección de la sangre), meningitis y neumonía.
La existencia de 90 serotipos inmunológicamente distintos complica notablemente la realización de una vacuna para la prevención de esta enfermedad. La vacuna destinada a los lactantes y niños pequeños cubre 7 de los serotipos.
La vacuna conjugada heptavalente para el neumococo se introdujo en el programa de vacunación infantil de los EE.UU. en el 2000 y se comercializó en España en junio 2001.
Inicialmente parecía que iba a prevenir de manera adecuada la enfermedad neumocócica. Así, el informe de la Asociación Española de pediatría publicado en 2002 consideraba que la vacuna ofrecía una protección casi total frente a la infección neumocócica en más del 85 % de los casos.1-2
Pero algunos estudios observaban que cubría bastante menos de lo que se esperaba. En un estudio realizado en Gipuzkoa la vacuna cubría solamente el 71% de las bacteriemias, el 66% de las meningitis y el 39% de las neumonías.3
Luego se ha visto que los serotipos no incluidos en la vacuna estaban aumentando4 con lo que su protección frente a las bacteriemias, meningitis o neumonías, no era la adecuada. Veamos la repercusión en cada uno de estos procesos.
Propaganda de la vacuna antineumocócica heptavalente.
Foto: Pedro Gorrotxategi
Según los datos del Centro Nacional de Epidemiología había habido un aumento de casos desde 1995 (112 casos) al 2002 (379). Con la comercialización de la vacuna en 2001 parece que hay una tendencia descendente siendo el dato más bajo el año 2004 con 292 aislamientos, pero luego vuelve a subir de manera notable, llegándose a contabilizar en 2008, 765 aislamientos, más del doble de la cifra que teníamos antes de iniciar la vacunación,5 por lo tanto en la prevención de este proceso no ha sido nada eficaz.
Figura 1. BACTERIEMIAS. Resultados de la declaración al Sistema de Información Microbiológica 1995-2008.5
La segunda patología que la vacuna pretendía evitar eran las meningitis neumocócicas. En un estudio realizado en Francia, cuyas tasas de vacunación son similares a las nuestras, y que recoge los datos sobre la meningitis neumocócica entre 2001 y 2007 no observa el “teóricamente” previsible descenso de las meningitis neumocócicas.6 El número total de meningitis ha permanecido en cifras similares observándose un cambio en los serotipos. La vacuna heptavalente en 2001 cubría el 64% mientras que en 2007 sólo cubría el 23%. En el momento actual la vacuna 10 valente, ya en el mercado, cubriría menos del 40% y la futura vacuna 13 valente, aun en proyecto, no llegaría al 60% de los casos. Menos de lo que en el año 2001 cubría la vacuna heptavalente.
Figura 2. Meningitis neumocócicas en Francia de 2001 a 2007.6
Cobertura de los serotipos con la vacuna actual con la 10 valente y la 13 valente.
Otro dato preocupante, tras la introducción de la vacuna heptavalente, es el aumento de los derrames pleurales. Según un estudio americano, avalado por la revista Evidencias en Pediatría, el número de casos de derrames pleurales pasó de 38 casos año a 71,5 casos año,7 como se puede ver en la figura 3.
Figura 3. Aumento de los casos de derrames pleurales. Casos/año antes (1999-2000) y después (2001-2005) de la introducción de la vacuna.8
Tras el “fracaso” o “escaso éxito” de la vacuna heptavalente la industria farmacéutica ha preparado nuevas vacunas con más serotipos. Ahora se ha comenzado a distribuir una vacuna con 10 serotipos y se anuncia para un futuro próximo una vacuna con 13 que parece la panacea.
¿Las vacunas 10 valente y 13valente evitarán que otros serotipos, ocupen el lugar de los serotipos vacunales, como ha sucedido con la heptavalente? ¿Estarán los niños más protegidos, en términos de salud publica, con la implantación de las nuevas vacunas?
Estas preguntas no tienen una respuesta clara. A nosotros, como pediatras de atención primaria, nos preocupa tanto la protección individual de un niño como la situación sanitaria del neumococo en su conjunto, aspecto, este último, sobre el que las vacunas conjugadas no han demostrado su eficacia. Nos dicen que con la 10 valente o 13 valente no pasará lo mismo, pero no se puede asegurar. Por lo tanto, queda una pregunta sin respuesta: ¿Es la vacunación el camino adecuado para acabar con la enfermedad neumocócica?
Bibliografía
1 Incidencia de la infección neumocócica invasora en niños menores de dos años. Vacuna neumocócica heptavalente. Situación en España. An pediatr (Barc) 2002; 57: 287-9.
2 de Juan Martin F. Impacto de la inmunización frente a las enfermedades invasoras por neumococo: vacuna neumocócica conjugada. An Pediatr (Barc) 2002; 57 (Supl 1): 24-30.
3 Iglesias Sánchez L, Pérez-Yarza EG, García-Arenzana JM, Valiente Méndez A, Pérez-Trallero E. Epidemiología de la enfermedad invasiva neumocócica en Guipúzcoa (1981-2001). An Pediatr (Barc) 2002: 57: 401-7.
4 Muñoz Almagro C, Jordan I, Gene A, Latorre C, Garcia Garcia JJ, Pallares R. Emergence of invasive pneumococcal disease caused by nonvaccine serotypes in the era of 7 valent conjugate vaccine. Clin Infect Dis 2008 Jan 15; 46 (2): 174-82.
5 Resultados de la declaración al Sistema de Información Microbiológica. Bol Epidemiol Semanal 2008; 16: 270-1; 2007; 15: 270-1; 2006; 14: 260-3; 2005; 13: 271-272; 2004; 12: 294-5; 2003; 11: 331-4; 2002; 10: 282-3; 2000; 8: 272-5; 1999; 7: 240-3; 1998; 6: 306-7; 1997; 5: 320-2; 1996; 4: 401-3.
6 Levy C, Varon E, Binguen E, y cols. Méningitis à pneumocoque de l´enfant en France: 832 cas de 2001 à 2007. Archives de Pediatrie 2008;15:S111-S118.
7 Ochoa Sangrador C, Castro Rodriguez JA: Los empiemas paraneumónicos han aumentado tras la introducción de la vacuna neumocócica conjugada heptavalente. Evid Pediatr 2006;2:31.
8 Byington CL, Korgenski K, Daly J and cols. Impact of the pneumococcal conjugate vaccine in pneumococcal parapneumonic empyema. Pediatr Infet Diss J 2006;25:250-4.
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